Історія повторюється.

На початку вересня кластер нез’ясовних дитячих смертей у маленькому містечку в Мадхья-Прадеш змусив місцевих медиків працювати в екстреному режимі.

Принаймні 19 жертв – віком від одного до шести років – померли протягом кількох тижнів після прийому звичайного сиропу від кашлю. Офіційні особи перевіряли все, від питної води до комарів, перш ніж з’ясувалася правда: їхні нирки відмовили.

Тижнями пізніше державна лабораторія в південному місті Ченнаї підтвердила найгірше. Сироп, що викликав занепокоєння, містив 48,6% діетиленгліколю, токсичного промислового розчинника, який ніколи не повинен бути в ліках. Ниркова недостатність є поширеним наслідком вживання цього отруйного спирту.

Жах не обмежився Мадхья-Прадеш. У сусідньому штаті Раджастхан смерті двох маленьких дітей, які нібито сталися після вживання місцевого сиропу з декстрометорфаном – протикашльового засобу, небезпечного для дуже маленьких дітей – викликали обурення та урядове розслідування.

Для Індії це стало похмурим дежавю.

Роками діетиленгліколь в індійських сиропах від кашлю забирав життя десятків дітей. У 2023 році індійські сиропи, забруднені діетиленгліколем, були пов’язані зі смертю 70 дітей у Гамбії та 18 дітей в Узбекистані.

Між груднем 2019 року та січнем 2020 року щонайменше 12 дітей віком до п’яти років померли в Джамму, індійській частині Кашміру, нібито від сиропу від кашлю, причому активісти припускали, що кількість жертв могла бути вищою. У минулому також було зловживання сиропами від кашлю, що містять кодеїн, легкий опіоїд, який може викликати ейфорію у високих дозах і призвести до залежності, і не рекомендується для маленьких дітей.

Щоразу, коли регулятори обіцяють реформи, з’являються нові забруднені сиропи – що відображає фрагментований ринок ліків і, як стверджують критики, слабку регуляторну систему, яка бороться з контролем сотень недорогих, часто несанкціонованих сиропів, вироблених дрібними виробниками та продаваних без рецепта.

Через кілька днів після останніх дитячих смертей міністерство охорони здоров’я Індії закликало до «раціонального» використання таких ліків – по суті, попереджаючи лікарів бути обережнішими при призначенні їх маленьким дітям – вилучило зразки сиропу, призупинило та заборонило продажі, а також наказало провести розслідування.

Але проблема, на думку критиків, глибша, ніж надмірне призначення. Кожна нова трагедія викриває гниття в системі контролю за ліками в Індії – лабіринт слабкого правозастосування та регулювання. Індійський ринок сиропів від кашлю, за прогнозами, зросте з $262,5 млн у 2024 році до $743 млн до 2035 року, демонструючи середньорічний темп зростання 9,9%, за даними Market Research Future.

Але нічого цього не сталося б, якби Індія та індійці могли позбутися своєї одержимості сиропами від кашлю. Десятиліттями лікарі призначали їх, а пацієнти приймали, хоча більшість з них мало чим допомагають і можуть завдати серйозної шкоди.

Ці солодкі сиропи, що рекламуються як швидке полегшення від болю в горлі та наполегливого кашлю, змішують цукор, барвники та ароматизатори з коктейлем антигістамінних, протинабрякових та відхаркувальних засобів.

Теоретично, кожен інгредієнт відіграє певну роль: один висушує секрецію, інший розріджує мокротиння, третій пригнічує кашльовий рефлекс. На практиці доказів їхньої значної користі мало – більшість кашлів минають самі за кілька днів.

Кашель може бути викликаний інфекцією або алергічною реакцією. Сиропи від кашлю зазвичай бувають двох типів – седативні, що допомагають дитині відпочити, та бронходилататори, що полегшують дихання – і лікарі зазвичай призначають один із них, а не суміш.

Більшість хронічних кашлів у дітей у дедалі більш забруднених індійських містах спричинені не інфекцією, а алергіями та подразненням нижніх дихальних шляхів, за словами доктора Раджарама Д. Харе, педіатра з Мумбаї. Алергії виникають, коли імунна система надмірно реагує на тригери, такі як пил та забруднення.

Ці діти часто мають застуду або нежить і кашель, який посилюється вночі або рано вранці, повторюючись кожні кілька тижнів. У великих містах, каже він, такі повторювані, вологі кашлі часто спричинені пилом і смогом, іноді супроводжуються легким бронхоспазмом.

Доктор Харе зазначив, що такі кашлі найкраще реагують на бронходилататори – ліки, що відкривають дихальні шляхи – бажано через інгалятори або небулайзери, хоча багато лікарів досі покладаються на сиропи, які пропонують лише обмежене полегшення.

Більшість дитячих кашлів є вірусними, самообмежувальними і минають самостійно протягом тижня. Лікарі кажуть, що жоден сироп не скорочує їхній перебіг; у кращому випадку вони пропонують швидкоплинний комфорт. У гіршому випадку вони несуть ризик залежності, токсичності та передозування.

«Зазвичай я не призначаю сиропи від кашлю при звичайних кашлях і застудах – хіба що іноді для комфорту. Якщо дитина сильно кашляє і не може спати, я можу дати дозу легкого сиропу, щоб полегшити дискомфорт. Основна мета – полегшення, а не лікування, особливо коли кашель сухий і є частиною вірусної інфекції», – каже доктор Харе.

То чому ж сиропи від кашлю так широко призначаються в Індії?

Однією з причин є слабкість первинної системи охорони здоров’я Індії, особливо в малих містах та сільських районах. Оскільки зростання забруднення повітря спричиняє хронічні кашлі, їх все частіше помилково використовують при звичайних респіраторних інфекціях.

Проблема глибша в сільській місцевості. У сільській Індії до 75% первинних медичних консультацій надаються неформальними постачальниками – часто самовченими «RMP» або сільськими медичними працівниками без формальної медичної освіти.

У місцях, де місцева державна клініка далеко, недоукомплектована або закрита, вони є фактичними лікарями – а сиропи є їхнім найнадійнішим інструментом. Працюючи в Горакхпурі, місті в Уттар-Прадеш, доктор Кафіл Хан, педіатр, згадує: «Сиропи роздавали скрізь – навіть ті, хто не мав медичної освіти».

У багатьох з цих міст пацієнти покладаються на будь-кого, хто здається медично обізнаним – від неформальних практиків до продавців – для лікування навіть звичайних кашлів.

«Багато бідних пацієнтів звертаються до місцевих аптекарів за порадою, вважаючи, що людина за прилавком є фармацевтом; у 10 випадках з 10 у сільській Індії це неправильне припущення», – каже Дінеш Тхакур, колишній керівник фармацевтичної компанії, який став експертом з громадського здоров’я.

«Хоча, за анекдотичними даними, здається, що ця проблема переважно обмежується малими містами та сільською Індією, є деякі дані, що це не так. Ми бачимо подібну поведінку і серед мешканців великих міст. Єдина різниця в тому, що якість постачання ліків у малих містах та сільській Індії на порядок гірша порівняно з більшими містами».

Іншим фактором, що сприяє цій тенденції, є сукупний тиск з боку стурбованих батьків та прогалини в медичних знаннях.

«Батьки не завжди добре поінформовані, і вони можуть стати нетерплячими. Якщо кашель або застуда дитини не минають за пару днів, вони часто звертаються до іншого лікаря, який призначить сироп від кашлю», – каже доктор Хан.

Низька обізнаність серед лікарів посилює проблему. Доктор Хан каже, що «бачив, як навіть педіатри з медичним ступенем призначають сироп від кашлю з амброксолом дітям».

«Він призначений для розрідження мокротиння, але діти до двох років не можуть його відкашляти, тому слиз може потрапити в легені, викликаючи пневмонію – але його все одно призначають».

Індії потрібна чітка політика щодо сиропів від кашлю та загальнонаціональна обізнаність серед лікарів і батьків, щоб обмежити безвідповідальне використання. Ставки високі: лікар з Мадхья-Прадеш, який призначив сироп, пов’язаний з нещодавніми дитячими смертями, захищав свою практику, кажучи: «Я призначаю цей сироп від кашлю вже 15 років».